|医真会オーディット機構| 大阪府/八尾市医療法人医真会グループ

【はじめに】
	報告書の取り扱いについて論じる前に事故報告書提出の目的を明確にしておかねばならない。医療事故の低減とは，　（１）発生した事故を早期に発見して，被害を最小に押さえる行動を　　　　迅速に開始し，患者を守ることである。　（２）事故から生じる紛争を防止する。　（３）事故の発生を予防する。などを含んでいる。　最も大切なことは，事故の発生を少なくするである事は論を待たない。しかし多種多様な医療行為が，多くの職種の人びと，多様な専門家のチームの中で行われている現状から，一つのエラーがいくつかのバリアーを通過して，事故に結びつく可能性は否定できない。

	患者の生命を守る行為は医療機関では，日常的に，場合によっては定型化すらなされて，行われている。しかしこれら日常的に行われる診療行為を必要とする原因は，患者側にあり医療者は責任を負っていないと自覚している。言い換えると，多くの医療従事者は，病気になって病院を訪れる患者さんの病気の原因にまで責任はないと考えている。　異なる考えもある。健康管理を終局の目的とし，患者さん，家族，そして地域の健康を，地域の人々ととともに一緒になって守る立場で行う医療の考えである。病院は患者さんの病気を治療する場所であることは論を待たない。と同時に健康な生活を行うための教育の場であり，情報発信の場でもある。だから病気をして病院を訪れる患者さんに，患者さんと同じ側に立って，ともに病気と戦う立ち場の医療のあり方がある(健康のTQM)。　医療行為に始まる事故，医療事故は，原因が医療者にある。責任の重大さ，プロに失敗はないとのプライド。失敗を認めたくない意識等のために，状況を正確に捉え，生じた突発事故から患者さんへの被害を最小となるように行なわねばならない状況にありながら，患者さんが抱えている病気だけに向かう医療を日頃から行う習慣が根付いていると，隠したり，嘘を言ったり，報告し，説明するのが遅くなる。患者と同じ側に立ち，患者の闘病をとともに戦い，援助する医療が毎日行えていると，緊急事故発生の報告と，最も良い治療を責任を持って行える人への連絡を含めて，組織的な緊急事態への対応がスムースになされやすい。隠す，うそを言うなどの間違った行為をなすことは少なくなるだろう。　IAUが取り扱う事故報告書は，緊急事故発生の報告のための書類とは異なり，（３）項の"事故の発生を予防する"ことを目的としている。エラーの発生しにくい，エラーが事故に結びつかない組織づくり，事故原因や事故の経過を患者さんに納得できるように説明し，事故の経験を次ぎに生かすことの出来る組織をつくるためである。事故報告書は，診療記録を補填するものではなく，診療記録とは異なるものとして取り扱われる。従って診療記録はこの事故報告書とは別に充実したものでなければならない。納得できる説明をして（インフォームドコンセント），証拠に基づく医療行為をおこない，生じた現象を明確に記載する診療記録(medical records)は日頃からつくられているはずである。業務の中で発生した緊急事態を業務報告するものとも，ここに取り扱う事故報告書は異なる。　本"事故報告書取り扱い"提案は，エラー・医療事故発生を少なくし，信頼される質の高い医療を提供することに資することを目的とする。医療の不確実性を患者とともに認め合い，ともに医療を共有することが，新しい世紀の医療を育てるための出発点であり，我々の行っている医療の陰の部分の透明性(transparency)と検証責任(説明責任，accountability)を果たす一助となるためにある。

【診療記録】
	日常治療・看護業務で行われる過程は，本来診療の記録としてなされ，現場で業務の記録として残される。医療が社会的責任を果たすべく公開されるし，医療収入の請求の基盤としても利用される。緊急事故発生時には，責任者への報告を含め，事故内容が記録される。当然現場の責任者は事故の詳細を把握して，職場の事故に対する抵抗力，対応力を強化するためにも記録整備が必要である(単にIAUに委ねるだけでは現場の責任は果たせない)。

【事故報告書】
	IAUに提出される報告書は，日常業務の記録とは全く別の報告書として取り扱われ，被害拡大防止，事故の原因究明と再発防止のために用いられる。診療記録(Medical records)に加えられない。従って記録はIAUに保管され，業務記録として公開されることはない。

【事故に対する責任の明確化】
	そのような環境下で発生したエラー，事故はどのように処理されねばならないか考えてみよう。このことを明確にするために，例を示す。症例　内服薬をカラー付き注射器に用意して，患者サイドにもって行き，挿入されていた胃管を通して注入しようとした。同じようなチューブで接続されていた静脈ラインにあやまって注入してしまった。直ちに開始された治療・蘇生術にも関わらず，その結果重大な障害を残すことになった。この時，注入と同時に見られた患者の異常症状は直ちに報告され，救急処置が開始された．当然主治医，病棟責任者に報告され，病院長，メディカル・ディレクター等にも伝えられた(緊急事態への対応ガイドライン)。現場における事故への対応　本院では事故の発生はIAUにも伝えられる。このような重大事故の発生に対しては，可能な限り早く患者治療 (被害の拡大防止)が責任者の手でおこなわれる。誤投与された薬剤の名前，量，症状，治療の経過，家族への説明等全て診療記録(medical records)として保管される。場合によっては，証拠保全され裁判の資料として用いられる。現場から医真会トップまでの縦の組織は，業務の円滑な遂行に責任を持っている。すなわち発生した事故に対して，設備・機器・manpower・管理を含めたなんらかに不都合があれば，これに関連する部署がそれなりの責任を問われるのは当然であり，そのことは社会的な正義のルールである。　本院では，他院とことなり別組織のIAUがある。多くのエラーを分析し，事故に結びつかない組織づくりをめざすとともに，事故の対応にも現場と協力して被害の拡大防止，再発防止に専念する。　IAUへ提出された報告書は，業務日誌や診療記録の一部として何らかの情報提供するためになされるものではない。IAUは独自の判断で，原因を究明して，再発を少なくして，患者を事故から守り，職員が事故に巻き込まれるのを防止する。そのためにエラーや事故の報告を受け，原因調査と分析を行う。 IAU事故hearingのまとめ　内服剤投与を注射器を使用して注入するのは日常的に行われており，取り違えエラーを避けるべくカラー注射器の使用が定められて，実際に使用されている。新人教育にも取り扱いの規則の説明を含めて，行われている．さらにfeeding tubeからの内服薬注入に際して，tubeの先端位置の確認が小量のair注入によるbabbling音，もしくは陰圧による胃液逆流の確認を行うことで義務づけられていた(内服薬注入のマニュアル)。だとすれば内服薬のiv line誤注入はほとんど起こりようがないといわざるを得ない。内服薬を静脈注入薬と勘違いして静注したか，内服薬と自覚しながら注入のラインを取り違え，かつチーブ逆流テストを行わなかった場合に起こる事故である。内服薬を自分で準備していながら，注入するその時に静注薬と勘違いしてしまう，説明できない思いこみで事故に結びついたとすれば，ほんとに痛ましい。 iv-lineとfeeding tubeの形状を異なるものとして，側孔注入を不可能にするなどの，機器の改善は必要であろうが，それがなかったために起こった事故とは本質的に異なる事故であるとの認識は必要である。こんな勘違いも人間であれば起こるのかもしれないが，誤れば死に結びつく処置を日常的に行っている専門職としての自覚を片時も忘れないプロであって欲しい。そのようなことが起こらない精神的余裕のある職場環境で仕事をさせてあげたい。誤注入の責任　一部には，iv-lineとfeeding tubeの区別が出来ないことが原因かのような意見が大合唱されている。しかし，feeding tubeの先端確認を行うという基本的なルールを守っていれば，誤投薬は気付かれている。この確認操作を小児科病棟が義務化していなければ，義務化していない責任は大きい。確認操作をオミットしたのであれば，この内服薬をiv-lineに誤注入する事故の主因は当事者のルール違反と判断できる。ルール違反は通常業務の中で厳しく問われねばならない。それが職業人としての倫理だと考える。 IAUの事故に対する責任　 IAUは発生した事故に対して直接の責任は負わないし，負えない。しかし，それまでに報告されたエラー報告，事故報告を分析して，見られた原因，潜在した背景因子に対して有効な防止策を責任を持って提言できたか，防止が行われるように働きかけたかに対して，社会的，道義的責めを当然負わねばならない。緊急事故発生の職員の行動指針が，現場に存在して，周知させられていたか．充分な指針がなかったとすればIAUの責任は大きい。 IAUはこのような事故から患者を守る安全管理のシステム(註)を現場とともに考えて行きたい．それが職員を事故から遠ざけることにつながる。 (註) 災害時の緊急対応システム，緊急事態への対応ガイドライン等医療の質を向上させるシステムにIAUは責任を持たねばならない．以上のように考え，別紙の事故報告書の取り扱い案を提案する。