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医真会オーディット機構
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事故報告書取り扱い
事故報告書の背景
入院薬剤事故報告書
事故報告書取り扱い

1. 事故報告書はエラー,事故における被害拡大防止,発生原因・背景分析と再発防止を目的に作成される。診療記録とは区別される。責任者と相談して報告者よりIAUへ直接,出来るだけ早く提出するのが好ましい。
2. 事故報告書は,全ての診療工程における予期せぬ出来事を,結果の重大性に関わらず自主的に報告する。報告にあたっては,現場責任者の助言を求めるのも良い方法である。現場責任者は,必要と考える事象に対して報告書の作成を勧めることが望ましい。
3.

報告書は,
1.発生の状況 (状況分析)
2.問題点 (発生の原因,原因分析,背景因子)
3.問題点解決の方法 (解決・改善策)
4.改善策に潜む問題点

からなるが,これらの過程で考え,報告することで,事故の本質を理解するように計画されている。少なくとも,1.項を経時的に詳しく記載が行えるようになると,2項以下容易に記載可能と考えられる(日常的な意思決定の手順として無意識に行っている過程でもある)。IAU関係者は,hearingを行い,これらの問題解決が円滑に行えるよう手助けする。

4. 報告書は,IAUで保管され,事故の分析,被害の拡大防止,再発予防の目的のために使用される(共通の学習教材としても利用される)。懲罰の目的に使用されない。
5. 報告書は分析集計され,二次情報として公開される。
必要と判断されれば,事故低減の効果的な対応を進めるためのプロジェクト等の活動の 資料としても積極的に利用される。

 

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